Operación de un queratoma

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   Hace unos días, en colaboración con el veterinario madrileño Joaquín Agüeros extirpamos un corneoma o queratoma en el casco de este caballo. Se trata de un valioso semental, propiedad de una ganadería PRE, que presenta un cuadro de abscesos recurrentes con drenaje a través de una fístula en anillos concéntricos en la línea blanca. La propia presentación de la fístula hace sospechar la presencia de un corneoma, y las placas radiográficas así lo confirman.

    La operación para extirpar corneomas en el casco es relativamente sencilla, y puede realizarse en el domicilio del caballo siempre y cuando exista buena compenetración entre el veterinario y el herrador. No se debe de olvidar que es una operación quirúrgica en toda regla, y que se dispone de un tiempo escaso para realizarla. Es en esta situaciones, cuando mas se aprecia el trabajo en equipo de dos profesionales, que lejos de ejercer su profesión a espaldas uno del otro, colaboran estrechamente en pos de la recuperación del caballo. Cada uno de ellos es consciente de sus limites y de sus habilidades, pero en conjunto, son  cuatro manos con un solo cerebro.

    La técnica consiste básicamente en desbridar la pared de la muralla para circunscribir  el corneoma. A continuación se elimina todo el tejido tumoral y se raspa la superficie cariada del hueso para prevenir recidivas. Se coloca la herradura de barra y el soporte previamente fabricado y se rellena el hueco con gasas empapadas de antiséptico para prevenir la infección y el abundante sangrado. Todo ello en apenas veinte minutos, tiempo máximo en que se puede mantener cortado el riego sanguíneo de la extremidad.

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Ya hemos explicado en otros artículos la etiología de los corneomas o keratomas, así que describiremos someramente la técnica empleada en la operación de este caso.

 En un primer paso, se cepilla la pared del casco con un cepillo de alambre, a fin de eliminar la mayor suciedad posible. Se puede emplear alcohol desnaturalizado y un cepillo, que además de facilitar la limpieza, eliminan la grasa que recubre al casco, por si fuese necesario aplicar algún tipo de acrílico en la pared. 

Se blanquea la palma y se aploma el casco como si se fuese a herrar normalmente. Se fabrica una herradura de barra recta a la que se practican tres o cuatro agujeros roscados y se le coloca una placa de hospital. Se reserva la herradura lista para ser clavada. 

   En la fotografía vemos como se ha explorado ligeramente la zona del corneoma, buscando información. A medida que profundizamos, se delimitan claramente los círculos concéntricos que forman las fístulas de drenaje del corneoma. A continuación, volvemos a remitirnos a la fotografía de portada. Con la tenaza de filos curvos y las legras de anillo eliminamos la pared del casco delimitando la zona ocupada por el corneoma, que es ese tejido amarillento del centro de la oquedad. Una vez delimitado el corneoma, eliminamos un margen de seguridad de medio centímetro de pared sana, teniendo además la precaución de esculpir sus paredes de manera que el fondo sea mas ancho que el borde. Esta técnica, llamada "cola de milano" es igual que la que hacen los dentistas en las caries de los dientes, y que servirá después para que el propio casco retenga el parche de acrílico con el que reconstruiremos el casco pasadas unas semanas.

   El tejido del corneoma, no sangra, pero el tejido sano si que lo hace. Efectivamente, el corneoma, en su crecimiento, destruye el tejido laminar, con su sistema de capilares sanguíneos, sustituyéndolo por el tejido amorfo y cicatricial propio del corneoma. A poca entidad que adquiera el queratoma, destruye también la vena marginal que bordea el hueso tejuelo. Esto es importante, porque en las operaciones de corneoma, no se destruye interfaz laminar sano o corion solear sano. Estos tejidos ya estaban destruidos de antemano. Si en la operación de corneoma, se produce un sangrado abundante, es porque hemos cortado los "tapones" de la vena marginal, no porque la hayamos seccionado por el medio.

 

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   Para evitar un sangrado abundante como el que se produciría al cortar los bordes de la vena marginal, aplicamos una ligadura de Esmarch en el menudillo. Esto detiene el flujo de sangre por completo. Como es lógico, se produce un pequeño sangrado hasta que se vacía casi todo el contenido del casco.

    A continuación, extirpamos el corneoma con la legra de anillo en finas capas. Cuando se extirpa un corneoma en un quirófano, es mas común que el cirujano corte una banda de pared a lo largo del corneoma con una sierra oscilante y después extraiga con un elevador la tapa y el corneoma. Obviamente, en un quirófano se disponen de otros medios y otros conocimientos que permiten gestionar correctamente cualquier imprevisto. Cuando la cirugía es de campo, es preferible eliminar el corneoma poco a poco. No es tan espectacular, pero es mas seguro.

    Una vez se ha eliminado todo el tejido tumoral, con una cucharilla cortante se raspa la superficie del hueso tejuelo afectada por el queratoma. Esto lo hace normalmente el veterinario, aunque en esta ocasión me ha permitido hacerlo a mi. Se raspa el casco porque se ha comprobado que el corneoma afecta también al tejido óseo e incluso, en algunos casos, el corneoma excava un profundo nicho en la superficie del hueso. De no rasparlo se pueden producir recidivas.

 

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   La flecha verde señala la superficie blanquecina del hueso raspado. Mas que ver, lo que se hace es sentir el hueso contra el corte de la cucharilla. Se siente en nuestros dedos como el hueso sano es parecido al hormigón, en tanto que los tejidos adyacentes son mas suaves y no rascan contra el utensilio de acero. Las flechas azules señalan el fondo de las fístulas por donde drenaba el exudado producido por el queratoma. Se deben de eliminar por completo todo el tejido de aspecto oscuro y necrótico que aparece en el fondo de la herida.

 

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   Cubrimos la herida con una gasa estéril empapada en Betadine. Como indicamos mas arriba, la forma en cola de milano con la que se ha tallado el desbridado de la pared del casco, mantiene el apósito en su sitio. Así mantenemos la herida lejos de la suciedad ambiental mientras colocamos la herradura.

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   La herradura de barra una vez clavada. Dos clavos en cada lado son mas que suficientes para mantenerla en su sitio y las pestañas laterales contrarrestan cualquier posible desestabilización del estuche córneo debido a la resección de la lumbre de la muralla.

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   Aplicamos el material de impresión dental en la ranilla y palma y colocamos la placa de hospital, a fin de que el caballo, con su propio peso, de la forma definitiva que ha de tener. Pasados unos minutos,.levantamos el pie y recortamos la masilla de manera que no sobrepase la punta de la ranilla.. La gran cantidad de tejido eliminado exige que en las primeras horas se mantenga un tampón de gasa fuertemente apretado contra el fondo de la herida, a fin de cohibir la importante hemorragia que se formaría si quitásemos ahora mismo la ligadura de Esmarch. Una forma sencilla y rápida es envolver el pie, previa protección de los bulbos, con una venda de fibra de vidrio. Esta venda, además de estabilizar al estuche corneo, sirve de encofrado para mantener apretado todo el tampón medicado que introduciremos en la cavidad.

 

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   Vista inferior. El material de impresión dental azul ha sido recortado a la altura de la punta de la ranilla, para evitar presiones indeseadas en la región anterior del tejuelo. A continuación se han embebido gasas estériles en metronidazol liquido, betadine y azúcar, llenando toda la cavidad apretadamente.

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   Y por ultimo, colocamos la placa de hospital sujeta con tornillos. Esta placa hace varias funciones. De una parte mantiene la parte inferior del pie herméticamente cerrada a la suciedad. Actúa como soporte rígido para el material de impresión dental y por ultimo mantiene apretado el apósito. Quitamos la ligadura de Esmarch y comprobamos que no existe un sangrado apreciable. El tampón funciona correctamente.

   Pasados tres dias, el veterinario efectuará la primera cura y revision, que consistirá básicamente en comprobar que no se ha producido infección y que el betadine con azúcar esta empezando a cornificar la superficie. El medicamento de elección sigue siendo el Betadine con azúcar. Si todo sigue su curso natural, en pocas semanas podremos reconstruir el casco con resina acrílica y el caballo podrá retomar su programa de trabajo.