Osteitis y tejido de granulación infectado

 

 

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   Pedrito es un caballo que vive ya retirado  en compañía de otra yegua en un prado del norte de la provincia de Madrid. Tiene todo lo necesario para una jubilación placentera, buen pasto, agua fresca, buena compañía y unos dueños que le quieren. Pero Pedrito no es feliz porque desde hace mas de un año arrastra una cojera en un pie que le impide correr por el prado. No se trata de una cojera típica en un caballo mayor producida por artrosis o por navicular. Se trata de una cojera infecciosa en el interior del casco que puede poner en peligro su salud y su futuro

.    A Pedrito se le ha hecho de todo: radiografías, tratamientos antibióticos, perfusiones locales, curas diarias..Nada ha servido hasta el momento. La cojera no remite y la situación parece perpetuarse a pesar de todos los esfuerzos. Hay que intentar nuevas vías para abordar el problema. Pero, ¿Cual es el problema de Pedrito? Ahí esta el quid, que no sabemos cual es realmente el problema, y hay que empezar por ponerle nombre a su problema antes de intentar resolverlo. 

   En colaboración con el veterinario de Madrid, Jorge Sánchez, profesor de la Facultad de Veterinaria de la Universidad Alfonso X el Sabio, aceptamos el reto de recuperar a Pedrito y solventar su cojera. Se trata de un gran reto, a juzgar por el estado en que ha quedado el casco, tal y como podemos ver en la fotografía de portada.

 

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   Hace un par de semanas visitamos a Pedrito  para recabar información de su estado. En principio se trataba de explorar la zona del casco afectada a fin de hacerse una idea de lo que podría estar ocurriendo en su interior .El propietario nos cuenta que hace tiempo, Pedrito padeció un cuarto infectado en el casco que se le cerró sin  complicaciones aparentes .A partir de entonces, el caballo se quedó cojo. Unas radiografías pusieron de relieve que se había declarado una osteítis, quizás infecciosa, en el hueso tejuelo y que afectaba a las apófisis  posteriores del mismo. Varios tratamientos antibióticos por boca no supusieron avance alguno. En los últimos tiempos se le hicieron varias perfusiones locales de antibiótico, aunque aun no se le habían hecho placas para determinar el resultado de las mismas.

    En la fotografía podemos ver como hemos profundizado en un canal que se le ha practicado con anterioridad en la línea blanca, en la zona de las escarzas, entre la barra y la muralla. El propietario del caballo realizaba curas locales casi a diario, pero sin resultado aparente. Además, la zona supura pus negro y exhala un olor pútrido. 

   Una rápida exploración con la legra de anillo nos muestra que en el fondo de la cavidad aparece tejido de granulación parecido al canker, y que desprende el mismo olor característico. La lesión presenta forma circular y es de temer que no sea sino la base de un cilindro de tejido infectado. A priori, parece un canker o un keratoma atípico. Sin profundizar mas, colocamos un pañal de bebe cubriendo el casco y se remite al veterinario para valorar el procedimiento a seguir. Unos días después, nos reunimos en torno a Pedrito  sus propietarios, el veterinario y yo para decidir que podemos hacer.

 

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   En primera instancia, se hicieron unas radiografías  para valorar el estado del interior del pie. En esta primera, podemos ver en detalle como el borde del hueso tejuelo se halla muy irregular, llegando a faltar trozos del mismo debido a la destrucción por la osteítis.

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   En esta vista lateromedial se hace mas evidente el destrozo producido. Han desaparecido las apófisis retrosal y basilar del hueso tejuelo. Como buena noticia, la destrucción no ha aumentado en relación a las anteriores radiografías. Incluso parece que el hueso se ha recuperado algo. Esto significa que la osteolisis parece estar controlada y que los antibióticos en perfusión local han surtido efecto.    Es una noticia muy esperanzadora. De no haberse detenido la osteolisis, las posibilidades de Pedrito serian muy pocas. Los daños producidos, el hueso desaparecido, puede sustituirse por tejido cicatricial o fibroso, que permitirá al caballo una vida mas o menos cómoda. Con la osteítis  destruyendo hueso, el dolor y la cojera irán minando la salud del caballo hasta comprometerle seriamente.

 

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   Con estos datos tenemos que tomar una decisión. Entre el hueso y la pared hay tejido anómalo del que desconocemos su extensión y gravedad. Tenemos que descubrirlo por completo, a fin de identificarlo y tratarlo correctamente. Para ello no hay otro camino que desbridar o eliminar toda la muralla que lo recubre.    En principio, pretendemos descubrir el tejido anómalo y dependiendo de que se trate, actuar de una manera u otra. Lo que es común a todos los métodos que vayamos a emplear es que el casco va a quedar desestabilizado debido a la gran cantidad de muralla que eliminaremos. Es por lo que antes que nada, preparamos una herradura de huevo con placa de hospital sujeta por tornillos. En la fotografía podemos ver la huella que ha dejado la herradura al colocarla caliente sobre el casco.

 

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   Con la tenaza de filos curvos vamos eliminando la muralla, en tanto que con la legra de anillo pequeño recortamos la palma y la cara interna de la pared del casco. En la superficie, la lesión tiene forma alargada, constituyéndose a costa de la línea blanca e invadiendo el talón, en el que forma cavitaciones o pequeños huecos producidos por las enzimas del pus, que disuelven el tejido corneo. A medida que profundizamos, las lesiones se circunscriben a un área circular, en cuyo centro destaca la masa de tejido amorfo y maloliente. 

 

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    Este tejido anómalo, tiene la apariencia de un pincel, con las cerdas muy gruesas. Sin duda se trata de las laminillas del casco, que están hipertrofiadas. Esta presentación es muy común en los canker de suela y ranilla. El olor es el característico del canker, pero la situación y la forma circular de la lesión podrían indicar un tipo de corneoma raro.¿Acaso una mezcla de ambos?

 

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   A medida que  avanzamos, el área necrótica y avascular que rodea la lesión se hace mas pequeña, con lo que llega un momento en que herimos el tejido vivo. El caballo se encuentra sedado y se le ha practicado un neurobloqueo en el menudillo, con lo que no siente dolor.

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   El veterinario coloca una ligadura de Smarch, que no es otra cosa que una venda apretada en el menudillo y que cortará la afluencia de sangre al pie. Sin embargo, el pie aun conserva cierta cantidad de sangre en su interior y en el plexo coronario. Esta sangre se perderá por la hemorragia.    Profundizamos un poco mas para abrir una mejor salida a la sangre del interior del pie.

 

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   Dejamos el pie en el suelo, apoyado en una superficie mas o menos limpia. El pie se vacía de sangre. No es una cantidad importante, probablemente no pierda mas de 50 cc, pero suficiente para ponerlo todo teñido de rojo!!    En la fotografía ya nos podemos hacer una idea de la gran resección de casco. Casi todo el talón ha sido eliminado y nos faltan apenas un par de centímetros para llegar al rodete coronario. La lesión aun continua hacia arriba y hacia atrás, en la misma dirección que las laminillas.

 

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   Seguimos resecando casco con la legra de anillo pequeño. Ya apenas hay sangre. Llegado este momento, en que se vacía el pie de sangre, se debe de proceder con rapidez y seguridad, sabiendo lo que se quiere hacer en cada momento. Solamente disponemos de unos veinte minutos para mantener el casco sin sangre. Pasado este tiempo es peligroso seguir con el torniquete, pues podría producirse una gangrena.

 

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   En condiciones normales, es decir, en un casco sano, mi dedo índice debiera de estar tocando el hueso tejuelo. En este caso, está tocando el lugar que ocupaba la porción de hueso tejuelo destruido. Estamos trabajando justo en la zona que aparece en las radiografías en que se ve la sustancia ósea como destruida.

 

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   Ya hemos delimitado el alcance de la lesión. Por encima y por los lados, el tejido es normal. Casi hemos llegado al rodete coronario y por detrás, hemos eliminado todo el talón, quedando al descubierto la almohadilla plantar y el tejido esponjoso del bulbo.

 

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   El dorso de mi legra de anillo está tocando la superficie del hueso tejuelo. Es el borde actual, pues por encima de la legra ha sido destruido. Justo en este borde, en la punta de la legra de anillo está un canal o cisura parietal, por la que pasa la arteria que irriga gran parte de las laminillas. Seria un grave problema destruir esta arteria.    No cabe duda de que es necesario un buen dominio de la anatomía del interior del pie para saber en todo momento que estructuras estamos tocando y que otras están cerca de nuestra legra. Justo por encima de la legra, en dirección al rodete, está el borde del cartílago lateral del tejuelo, que se aprecia al tacto de la legra con una consistencia media, en tanto que el hueso se nota duro y rasca al contacto con el acero de la herramienta.

 

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   Vista de la lesión circunscrita. El veterinario y yo coincidimos en que no entra en ninguna de las lesiones típicas, canker o keratoma común. En todo caso se trata de un tejido infectado por alguna bacteria especifica, que tal vez pudieran ser espiroquetas.

 

   La masa de tejido infectado esta situada sobre el cartílago lateral y el hueso tejuelo. Afecta a todo el interfaz laminar y las apófisis basilar y retrosal del hueso. No podemos valorar cuanta porción de cartílago ha destruido y si ha llegado a afectar a las inserciones del ligamento colateral de la articulación interfalángica distal.

 

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   Decidimos raspar y eliminar todo el tejido infectado hasta llegar a descubrir tejido fresco. Primeramente, con el dorso de la legra de anillo raemos la zona. El tejido se desprende con facilidad de lo que parece ser su base.

 

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   Por debajo del tejido infectado aparece el cartílago y el borde del hueso tejuelo. Se distinguen porque el cartílago cede a la presión de mi uña y el hueso no.

 

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   Ahora, con el corte de la legra, raspamos con cuidado toda la zona, eliminado cualquier resto de infección y procurando no herir las estructuras inferiores.

 

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   Y así queda el casco después de la operación. Hablando de operación, comentar que esto es una operación quirúrgica en toda regla. Como toda cirugía ha de ser realizada por un veterinario. El hecho de que yo haya prestado mis manos al veterinario no cambia en nada el procedimiento. El veterinario es siempre el director del tratamiento, y el herrador es un recurso mas de que dispone. Siempre me gusta decir que los herradores debemos de aspirar a ser una herramienta o recurso del que dispone el veterinario en su trabajo habitual.

 

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   El casco se queda muy desestabilizado. Para dar soporte a este pie, colocaremos material de impresión dental en toda la ranilla y la palma. Un vendaje con venda VetCast, de fibra de vidrio, mantiene la integridad del pie, a la vez que sella lateralmente al casco e impide la contaminación de la zona. Las curas se practican  por debajo, a través de la placa de hospital.

 

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   Una vez clavada la herradura, protegemos los bulbos y la corona con una tira de fieltro y envolvemos el casco en una venda de fibra de vidrio.

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   Una placa de nylon sujeta con tres tornillos sella herméticamente el pie por debajo, impidiendo su contaminación. A su vez, previa retirada de la misma, permite realizar las curas fácilmente y con efectividad.

 

 

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.    El tratamiento local consiste en metronidazol, alternando con aplicaciones de formaldehído 60% durante los primeros días. El veterinario puso tratamiento de antiinflamatorios no esteroideos y antibiótico por vía oral.    A los pocos días, el propietario nos remite esta fotografía. El fondo de la cavidad aparece seco y limpio, sin trazas de infección. El caballo, aunque cojea, cojea menos y mantiene en todo momento una actitud alegre.Tan solo queda esperar y realizar las curas pertinentes. Cada pocas semanas, renovaremos el herraje e iremos viendo la evolución del asunto, que esperamos y creemos que será satisfactoria para todos.

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   Han pasado tres semanas desde la operación y el veterinario Jorge Sánchez propone levantar la venda de fibra de vidrio para controlar el estado de la herida, que parece estar produciendo tejido de granulación en exceso. Además, se hace necesaria una renovación del vendaje, pues aunque se extreman las medidas de limpieza, no es menos suelo que el casco está en permanente contacto con el suelo y es inevitable que se produzca contaminación de la herida.

 

 

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   Lo primero es una exhaustiva limpieza de la zona. Con un cepillo de uñas suave y un bote de agua oxigenada, fregamos enérgicamente todo el casco y la herida. El agua oxigenada es un poderoso limpiador que produce una espuma que arrastra toda la suciedad. Presenta la ventaja de que la espuma producida se elimina fácilmente con papel, lo que permite una muy buena limpieza de la zona. En muchas heridas con bezo, o carne viciosa, el fregado con un cepillo de uñas y agua oxigenada suele ser suficiente para eliminar el exceso de tejido de granulación de una manera fácil y que parece no molestar mucho al animal.

 

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   Aspecto del casco una vez bien limpio. El material azul que se ve en la base es material de impresión dental, del utilizado por los dentistas para obtener moldes de las dentaduras. Ha cumplido su misión perfectamente, aportar apoyo a las estructuras interiores del pie.

 

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   El veterinario raspa con una cucharilla quirúrgica el tejido de granulación para rebajarlo a niveles mínimos. El tejido de granulación esta muy capilarizado y sangra con facilidad y abundantemente. Aun con todo, no es necesario en ningún momento aplicar un torniquete ene el menudillo.

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   El veterinario raspa con una cucharilla quirúrgica el tejido de granulación para rebajarlo a niveles mínimos. El tejido de granulación esta muy capilarizado y sangra con facilidad y abundantemente. Aun con todo, no es necesario en ningún momento aplicar un torniquete ene el menudillo.

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   A partir de ahora, el medicamento elegido es el Sugardine, es decir, la mezcla de Betadine y azúcar de cocina. Esta mezcla se ha revelado como un potente bactericida para todo tipo de heridas. En el tratamiento de las heridas del casco, debemos de sumar su capacidad de cornificación del tejido queratinoso. Es además un producto asequible y fácil de manejar. Basta añadir azúcar de cocina y betadine u otra povidona yodada hasta formar una masa de la consistencia de la miel o del gel de ducha. Esta presentación permite empapar gasas estériles, con las que  rellenaremos el hueco. Así conseguimos la compresión necesaria para la contención del tejido de granulación, la cornificacion rápida de la zona expuesta y una correcta antisepsia de la herida.

 

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   Ahora tan solo queda esperar unas semanas mas y ver como va evolucionando la cornificacion. Sin adelantar acontecimientos, porque a veces las cosas no van tan rápido como deseamos, lo que se pretende es evitar en el próximo herraje la venda de fibra de vidrio. Nuestra intención es  aplicar una ligera capa de resina Equilox en toda la zona, que la mantenga limpia. Por otra parte, necesitamos cuanto antes que el casco que se va formando pueda participar en el sostén del caballo, es decir, que cargue peso, para que su inserción con la zona interna del pie sea lo mas estable posible.

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   Un mes después, el casco de Pedrito no evoluciona como era de esperar. Su propietario nos informa de que a pesar de las curas con betadine y azúcar, el casco sigue supurando y desprende mal olor. Acordamos una cita con el veterinario para echarle un vistazo.

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   Levantamos la venda de fibra de vidrio y quitamos la herradura. Tal y como se sospechaba, no solamente no se ha secado la zona operada, sino que ha desarrollado mucho tejido de granulación.

 

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   Rebajamos el casco y colocamos de nuevo la herradura con placa de hospital.

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   El veterinario  raspa todo el tejido de granulación. Buscando una explicación para el porqué la evolución no es tan buena, decidimos no colocar la venda de fibra de vidrio. De una parte, el casco ha crecido lo suficiente para no quedarse desestabilizado por la resección y de otra parte, se pretende evitar la posible humedad que acaba por infiltrarse bajo la misma. No hay que olvidar que el caballo vive suelto en un pequeño prado.

   El vendaje de fibra de vidrio se sustituye por un venda normal. En la región se sigue aplicando metronidazol y betadine con azúcar.

 

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   Un mes después el propietario nos envía unas fotos en las que se puede ver que el caballo no evoluciona a mejor. El mal olor ha ido en aumento y no ha dejado de supurar abundantemente. 

   En la fotografía podemos ver como han reventado dos abscesos, uno en la corona y otro en la región de los talones, por donde drena el mismo liquido que supura por debajo. El casco ha crecido mucho, pero la región situada encima de la lesión presenta un aspecto rayado, en bandas. Este aspecto da al traste con la esperanza de que el nuevo casco creciera sano. No hay duda de que bajo este casco, el tejido anómalo sigue desarrollándose y no se ve afectado para nada por los tratamientos antibióticos ni cornificantes.

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   Se hacen unas radiografías para ver si el proceso de osteítis que padece el caballo se ha reactivado y valorar la perdida de hueso. Las radiografías no mostraron avance alguno en la osteítis. Parece ser que el proceso se circunscribe a la lesión. Esta lesión no ha remitido en absoluto pese a todos los intentos. Algo hay que se nos escapa.

    En un pequeño comité con los dueños  y el veterinario, analizamos todo lo que hemos hecho con el caballo, todo los productos que se le han aplicado y la reacción del mismo. Concluimos que; 

  -El problema no es algo que conozcamos o en el que hayamos tenido experiencia.   -No es un queratoma típico como otros que hemos hecho.

   -No parece ser infeccioso pues no ha respondido en absoluto a ninguno de tantos antibióticos como se han utilizado. 

  -Sea lo que sea hay que levantar el casco y quitarlo. Aprovecharemos para extraer la mayor cantidad de tejido posible y analizarlo en algún laboratorio y que nos digan exactamente a que nos estamos enfrentando.

   -Al resto de tejido le cauterizaremos con formol puro en un ultimo intento de eliminarlo. El organismo se recupera mas fácil de una quemadura que de un huésped tan incómodo.

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   Con la legra de anillo elimino todo el casco nuevamente. En la primera operación hubo que utilizar las tenazas de filo curvo para eliminar la muralla. En esta ocasión, ha bastado la legra de anillo. El nuevo casco tiene una consistencia mucho mas blanda.    Arrancamos la mayor parte del tejido anómalo y lo guardamos para enviar al laboratorio. También tomamos muestras del liquido exudado. A continuación eliminamos todo el tejido anómalo restante con la legra de anillo. El tejido parece penetrar al interior del pie, alejándose del rodete  y en dirección al plexo venoso coronario. No seguimos limpiando, pues nos parece arriesgado para una operación "de campo".Una limpieza mas a fondo exige ya unas condiciones hospitalarias y las manos de un cirujano, no las de un herrador.

    Aplicamos compresas de gasa empapadas en formol puro y vendamos el pie. Tan solo queda esperar a los resultados del estudio y a la evolución de la quemadura.

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   A los pocos días, el propietario nos remite una fotografía de la zona. Es evidente que el formol ha cumplido su papel y ha quemado todo lo que se ha puesto a su alcance. La lesión ha remitido, al menos en su aspecto superficial. El propietario nos refiere que el caballo siente dolor, algo que no parecía sentir antes. Probablemente el dolor sea producto de la quemadura del formol.

   En la fotografía podemos ver como la lesión, mas negruzca, tiene el aspecto de un corneoma  típico, es decir, una lesión en columna mas o menos localizada  y grave. Pero ya sabemos que algo mas tiene que haber.

 

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   Han llegado los resultados del estudio citológico y no son nada alentadores. Tal y como sospechábamos nos enfrentamos a un gigante al que no podemos vencer con nuestras hondas de herrador. El estudio es concluyente y nos envía unas fotografías digitales del tejido anómalo a nivel celular.

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   Y he aquí el resultado del estudio. Traducido al cristiano, el tejido anómalo al que creíamos un queratoma o un simple cáncer de ranilla, es en realidad un carcinoma de las células escamosas. Es maligno y complicado de tratar. Habría que eliminarlo por completo en un quirófano, añadiendo un gran margen de seguridad, que por la zona en que está situado, el casco, le añade una mayor dificultad.

    No son buenas noticias. El resultado de los estudios remite a Pedrito a otras instancias que a un veterinario de campo y un herrador. Si se trata al caballo, serán otros profesionales con otros medios. A nosotros solo nos queda la satisfacción de haber hecho por el caballo todo lo que hemos sabido y podido hacer.

    Espero seguir teniendo noticias del caballo, del tratamiento que se le hace y de su resultado.

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   Los dueños de Pedrito no se rinden y el caballo ha sido ingresado en el  Hospital veterinario de la UAX (Universidad Alfonso X el Sabio) de Madrid. Alli se le practicará una cirugia mayor, para tratar de extirpar a fondo el carcinoma. Como se puede suponer, se trata de una operación quirúrgica de envergadura, con anestesia general y practicada por cirujanos especialistas de uno de los mejores hospitales veterinarios de España.

  Nos han enviado amablemente las fotografías de la operación para que podamos conocer la evolución de Pedrito. Ojalá sea esta la intervención ultima y eficaz y pueda recuperarse por completo. En la foto podemos ver como se raspa la muralla con una fresa eléctrica, a fin de obtener la mayor limpieza de la zona. El pie ha sido esquilado y el caballo se encuentra anestesiado.

 

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   Con una sierra eléctrica oscilante se hace un corte a cada lado de la lesion, que delimita el casco que hay que extirpar.

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   Se introduce en la ranura del corte un elevador y se arranca literalmente el trozo de casco.

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   La zona de la lesión queda bien limitada. Llama la atención la agresividad del carcinoma. Apenas hace un mes que le eliminamos casi por completo y ya ha vuelto a formar gran cantidad de tejido maligno.

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   El cirujano desbrida y suelta las adherencias del carcinoma a los tejidos circundantes, buscando extraerlo de una pieza.

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   En esta foto vemos como levanta con el dedo el rodete coronario, que fue cortado con la sierra oscilante a la par que el casco. La ultima vez que el veterinario y yo tratamos a Pedrito en su prado, vimos que el tejido maligno se metía por debajo del rodete coronario, sobrepasando con creces cualquier posibilidad de que un veterinario y un herrador pudiesen hacer algo mas por el caballo. Se necesitaba precisamente lo que vemos en la foto. Las manos de un cirujano experto.

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   Y las manos de ese cirujano experto proceden a extirpar minuciosamente al carcinoma. Un ayudante sujeta el rodete coronario. Esa porción de casco que parece piel, es la encargada de producir el casco. Ha de ser tratada con total exquisitez, pues si se daña, no podrá producir una nueva pared.

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Un par de fotos del "alien".

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   La zona operada fue cauterizada con láser. Básicamente, la técnica es la misma que utilizamos el veterinario y yo en el campo, es decir, eliminar el carcinoma y cauterizar la zona buscando eliminar todas las células cancerosas. El organismo del caballo se recupera fácilmente de una quemadura, pero es incapaz de expulsar las células cancerosas. Obviamente, los medios técnicos, los conocimientos y habilidad manual del equipo de cirujanos del hospital son totalmente superiores.

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   El casco se queda muy desestabilizado tras la operación, con lo que se tiende un puente entre el talón aislado y el cuerpo principal de la muralla con una banda de cerclaje y tornillos. En la fotografía podemos ver como el cirujano cose con exquisitez el rodete coronario. Es importantísimo que pueda recuperar su integridad y no se haga una cicatriz, puesto que el tejido cicatricial no puede producir casco y se quedaría un cuarto crónico. La operación quirúrgica se complementará posiblemente con radiación o quimioterapia. Pedrito ha tenido una oportunidad mas. Esperemos que le sirva de provecho.