Queratoma doble en una mano

 

   Hay ocasiones en que los síntomas y cambios que se producen en el casco del caballo cojo inducen a error en el diagnostico. Esto es porque las diversas patologías y problemas que se presentan, nunca o casi nunca son "de libro",es decir, no se presentan o puros sino que suelen mezclarse con otros problemas. De ahí la importancia de establecer un diagnostico correcto antes de abordar un problema o una cojera.

 

   Esto es lo que le ha ocurrido a este caballo al que tratamos hace unos días en colaboración con el veterinario madrileño Joaquín Agüeros, de Insucavet. Una cojera persistente, unida a una deformación de la tapa en las lumbres habían inducido a diagnosticar una infosura unilateral, de la que fue tratado con medicación y herraje adecuado a una infosura. Sin embargo, el diagnóstico estaba confundido. En realidad, el caballo padece dos queratomas paralelos en el mismo casco, que drenan pus recurrentemente en la corona y le ocasionan dolor y cojera crónica.

 

   Este es el aspecto que ofrecía el casco cuando lo visitamos. Llamaba la atención la deformación de las lumbres y una ancha grieta de descarga en el rodete coronario. A pesar de la deformación, el casco no ofrece otros signos típicos de infosura, como pudieran ser los ceños divergentes y la tendencia del casco a adquirir la forma de babucha. La muralla dorsal, se mantiene recta, lo que no concuerda mucho con la infosura.

 

   Por otra parte, sabemos que las descargas recurrentes en la corona suelen ser indicativas de un queratoma. Estas estructuras malignas en el interior del casco se convierten en una puerta permanente para las infecciones, que utilizan las laminillas como un ascensor para subir hasta la corona y drenar allí el pus. Este mismo pus es el que irrita crónicamente algunas de las laminillas del pie, posible origen de los queratomas. Así pues, el queratoma se autoalimenta con las enzimas producidas por la infección.

 

 

   Como ya dijimos, el caballo fue diagnosticado de infosura y se le herró con una herradura napoleónica de corazón en ambas manos. Ya se habían detectado y legrado las bocas de los queratomas, pero sin avanzar demasiado.

 

 

   Disponemos de unas radiografías previas a nuestra visita. En esta, correspondiente  a la mano izquierda, no se aprecian signos radiológicos de infosura. El borde dorsal del hueso tejuelo permanece paralelo al borde de la muralla. Por lo demás, el borde solar o inferior se mantiene paralelo al horizonte del suelo, representado por la herradura. Esta conformación, sin llegar a ser un Angulo Palmar Negativo, si que predispone a un recargamiento de la zona posterior del casco. La pequeña remodelación que se observa en las apófisis posteriores del hueso tejuelo podrían ser causadas por este exceso de presión.

 

   Muy distinto es el aspecto de la mano derecha. Llama la atención a primera vista:

 

   -Separación entre el tejuelo y el borde de la muralla, que induce a pensar en infosura crónica. Sin embargo, las tres falanges conservan una alineación aceptable. Tampoco los talones aparecen sobreelevados.

 

   -Entre la muralla y el tejuelo se aprecian las fístulas de descarga de los queratomas, una de las cuales ya descargó al exterior en el pasado.

 

   -La punta del hueso tejuelo presenta una zona radiolúcida que puede corresponder a una zona con osteítis, quizás fracturada. En las radiografías, el tejido blando y líquido aparece en negro, en tanto que lo duro y óseo aparece blanco. Así que esa pequeña zona negra en la punta del hueso puede ser hueso destruido o una hemorragia por estar roto el hueso..Se necesita otra radiografía tomada de frente para ver la zona desde un ángulo distinto.

 

 

   Siempre es recomendable quitar las herraduras para realizar radiografías. El profesor Hans Castelijns ha establecido un protocolo para realizar radiografías de calidad que puedan servir de ayuda y referencia en el herraje. De entre otras recomendaciones, destacamos el quitar las herraduras, pues tapan literalmente todo lo que está por debajo de ellas. Asimismo recomienda recortar y aplomar el casco en lo posible para eliminar todo el material córneo sobrante, y limpiar muy bien las lagunas de la ranilla y rellenarlas de plastilina, para eliminar el aire, que forma una zona negra en la radiografía.

 

   En esta radiografía se puede ver el porque hay que quitar las herraduras. Se observan cambios radiológicos en el tejuelo, pero no hay una buena información porque la punta de la herradura tapa por completo el centro del hueso tejuelo.

 

 

   En esta radiografía, ya sin herradura, se ven muy bien dos excavaciones semicirculares en el seno del hueso tejuelo. Estas escotaduras son típicas de los corneomas, que se van haciendo hueco a costa del hueso tejuelo y de la tapa. Al crecer el queratoma abomba la muralla hacia afuera, a la vez que excava un nicho en el hueso. Si la muralla es muy fuerte, la excavación en el hueso es mayor. Si la muralla es mas elástica, suelen abombarla hacia afuera hasta el punto en que el casco adopta la forma de punta de flecha.

 

   Esta radiografía, unida a la grieta de descarga en la corona y a los agujeros que presenta en la línea blanca de las lumbres, confirman el diagnostico de queratoma. Al ser doble, es decir ,al ser dos los queratomas se explica el porque de la grieta de descarga tan ancha.

 

   Esta doblez del queratoma explica el porque de una muralla tan extendida al punto de confundirse con una infosura crónica. Al estar una gran porción de tapa despegada del pie por la destrucción de las laminillas, la muralla crece abombada por el queratoma, a la vez que la punta del casco, por el peso recibido, adquiere la forma típica de la infosura.

 

 

   Confirmado el diagnostico establecemos un protocolo de actuación. Es importante, cuando se aborda una cirugía del pie, tener planteado de mano lo que se quiere y se va a hacer, pues solo se dispone de un tiempo corto con la circulación de la sangre detenida. Aunque muchas veces surgen imprevistos y se ha de modificar la actuación sobre la marcha, es importante que estas sean lo mínimas posible y que cualquier contingencia este contemplada y se haya previsto como actuar en cada caso.

 

   Como en anteriores ocasiones, preparamos el casco, aplomando y limpiando bien toda su superficie, incluso la corona, que ha sido rasurada. Antes de la cirugía hemos preparado la herradura de barra recta con placa de hospital, sentándola a fuego en la palma. De ahí las zonas oscuras que se ven en el borde.

 

   También hemos explorado ligeramente los agujeros de entrada de los queratomas. Una de las diferencias entre la puerta de entrada de un queratoma y una grieta cualquiera en la línea blanca es el color amarillento que presenta siempre el tejido que rodea al queratoma. Las grietas de otro origen, suelen presentar un color negro procedente del pus negro proveniente de la destrucción de tejido crónico. Una grieta infectada va creciendo a costa de destruir casco. El queratoma se mantiene siempre ahí, sin crecer o haciéndolo muy lentamente.

 

 

   En una primera exploración con la tenaza de filos curvos ya confirmamos que la anchura de la zona a desbridad va a ser importante, por lo que el casco quedará muy desestabilizado. Generalmente, la venda de fibra de vidrio, unida a la herradura de barra con material de impresión dental y placa de hospital es suficiente para mantener la integridad del estuche córneo. En este caso nos tememos que no sea suficiente.

 

   Hay dos opciones. Una de ellas consiste en atornillar una placa de aluminio mediante tirafondos de carpintero a la muralla, puenteando así las dos partes del casco. Otra, mas difícil de realizar, pero quizás mas segura, consiste en dejar en el centro del casco una franja de la propia muralla, a fin de que haga de puente de unión entre ambas mitades del casco.

 

   Aunque ambas opciones son validas, nos inclinamos por la segunda, precisamente por ser mas difícil de realizar en cuanto a que hay que eliminar el estrato interno y el interfaz laminar respetando la muralla, lo que implica trabajar mas delicado y sin apenas margen de maniobra. Por otra parte, nos evita el fabricar y aplicar la placa de aluminio en un momento en que el tiempo juega en nuestra contra. No olvidemos que hay colocada una ligadura de Esmarch que interrumpe el flujo sanguíneo, y no disponemos de mas allá de 25 minutos para completar la operación.

 

 

   Con la legra de anillo acabamos de eliminar todo el material corneo de la línea blanca e interfaz laminar, para descubrir los dos queratomas, señalados por las líneas azules.

 

   Y a continuación ,con la misma legra, vamos agrandando la grieta de descarga, desde la corona hacia abajo, hasta el borde que hemos definido para el puente corneo.

 

 

   Perfilamos el puente y comunicamos por detrás del mismo ambas zonas de la cirugía. Aquí es donde se valora realmente la calidad de las legras y de las herramientas de que disponemos. Una buena legra, que corte como un bisturí vale su peso en oro en estos momentos.

 

 

   En esta posición podemos apreciar  la relación del puente córneo con el resto del pie. Por detrás del puente, hemos eliminado todo el material corneo que recubre los queratomas. Ahora es el momento del veterinario, que resecará todo el material necrótico y raspara todo el hueso cariado y enfermo.

 

 

   Aspecto del pie una vez el veterinario ha concluido la cirugía. Las cucharillas quirúrgicas en manos de la experiencia y profesionalidad de Joaquín Agüeros han eliminado los queratomas y el hueso infectado. Ahora, presenta una superficie fresca y limpia, que se recubrirá de tejido de granulación primero y cornificado después, formando un material cicatricial fibroso y funcional.

 

 

   Una radiografía nos confirma que hemos raspado convenientemente el fondo de las cavidades erosionadas por los queratomas, y que presentan bordes lisos y nítidos. Esto significa que es hueso fresco y sano, que no hemos dejado ninguna zona osteítica e infectada.

 

   Arriba a la izquierda se ve mi dedo pulgar, que sostiene el chasis de la radiografia. No se observan cambios radiológicos aparentes en el hueso. Y eso que ya ha llevado unos cuantos martillazos durante todos estos años.

 

 

   Ha llegado el momento de estabilizar el casco y contener la gran hemorragia que se producirá al quitar la ligadura de Esmarch. Como en otras ocasiones, clavamos la herradura de barra con placa de hospital que hemos fabricado previamente.

 

   La herida se irrigó con una solución de suero y metronidazol, para cubrirla a continuación con una gasa empapada en metronidazol. Vendamos el casco con una venda de fibra de vidrio y rellenamos el hueco con gasas empapadas en Betadine con azúcar, muy apretadas. Aplicamos el material de impresión dental por detrás de la punta de la ranilla, colocando en la zona por delante de la misma mas gasas empapadas en betadine, de manera que al colocar la placa de hospital se compriman ligeramente los apósitos.

 

 

 

 

   Aprovechando que el torniquete aun esta puesto, el veterinario realiza una perfusión regional de antibiótico. Para esto, introduce un catéter en la arteria digital y a través suyo inyecta el antibiótico. Como no hay retorno venoso, el antibiótico permanece en el interior del casco durante varios minutos en una concentración muy alta.

 

   Quitamos la ligadura de Esmarch y movemos al caballo para que se restablezca la circulación sanguínea. En total, la ligadura ha estado colocada 27 minutos, En este tiempo se ha realizado la intervención quirúrgica, el herraje y la cura del casco. La compenetración del veterinario y el herrador, trabajando en equipo es esencial en estos casos.

 

 

   Unas radiografías finales nos muestran que todo parece estar en orden. La gran resección que se ha hecho en la muralla ha devuelto la alineación de la misma con respecto al hueso tejuelo.

 

   Se ha hecho gran hincapié en el tema de la alimentación del caballo en las próximas semanas. Se le debe de administrar una dieta de fibra de muy buena calidad que mantenga el intestino en perfectas condiciones. Algunos autores han indicado que las cirugías ortopédicas tienen especial tendencia a producir impactaciones de íleon en caballos proclives a padecer de cólico. De ahí que se haya de tener tanto cuidado con lo que comerá en los próximos días. No queremos que sufra un cólico mientras se recupera de los queratomas. Queremos que en un plazo razonable, diez semanas, reconstruirle el casco y que retome el trabajo con toda normalidad.

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Varias semanas después, visitamos de nuevo al caballo. Durante este tiempo las cosas se han complicado bastante. Debido a un error en la alimentación y el manejo del caballo, se le produjo una diarrea que dio lugar a un episodio de infosura. Las secuelas de esta infosura en la mano izquierda apenas fueron notables, pero en la derecha, al faltar gran parte de la sujeción del tejuelo con la muralla, se dejaron ver con mas gravedad.

 

Por esta circunstancia se ha retrasado tanto el proceso de curación de la herida. A pesar de que se ha estado curando constantemente, aun no ha acabado de cicatrizar y cornificar toda la zona operada. A estas alturas los cascos han crecido bastante y se hace necesario recortar y volver a herrar.

 

En la foto podemos ver lo mucho que le ha crecido el casco durante este tiempo, así como las marcas divergentes características de la infosura.

 

 

Aunque la infosura ha retrasado el crecimiento de la muralla en las lumbres, aun ha ganado casi tres centímetros en estas semanas. El puente de casco que habíamos respetado para estabilizar el estuche corneo ha funcionado correctamente y se mantiene en su sitio.

 

 

Desde este plano, podemos ver el fondo de la herida. En el centro se ve una zona del tamaño de una moneda de euro que aun no ha conseguido cicatrizar  y recubrirse de una capa cornificada que permita aplicar resina acrílica encima. Sin embargo la herida no presenta rastro alguno de infección.

 

 

Hemos vuelto a herrar al caballo con una herradura napoleónica con plantilla y material de impresión dental, prestando mas atención a la infosura que a las secuelas de la operación. Es importante para favorecer la cicatrización que el tejuelo este completamente estable dentro del estuche corneo. Si se mueve, por poco que sea con relación a la muralla, la cicatrización será mas lenta.

 

Todo el casco aberrante será eliminado, pues tan solo sirve para hacer efecto palanca cuando el caballo se mueve.

 

Con la tenaza y la escofina eliminamos la muralla hueca. No hay peligro de desestabilización del casco porque ya disponemos en las lumbres de casi la mitad de la muralla de casco nuevo.

 

En este caso no hemos necesitado hacer grandes cálculos para situar el extremo de las ramas de la napoleónica justo en la vertical de la punta del hueso tejuelo.

 

A pesar de lo aparatoso del cuadro, el caballo apenas cojea. En las próximas semanas, cuando se haya cicatrizado y cornificado por completo el fondo de la herida, reconstruiremos el casco con alguna resina acrílica .Entretanto habrá que ponerle un poco mas de paciencia. La operación en este caballo era de gran envergadura debido a que tenia dos queratomas juntos, lo que no es ni frecuente ni demasiado vista una operación de este calibre realizada en campo.

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   Varias semanas después, volvemos a visitar al caballo. Las secuelas de la infosura crónica son evidentes. Los anillos de crecimiento se aprietan en la lumbre del casco y se separan en los talones. No obstante, todo el área de la operación está ya cornificada y recubierta de tejido fibroso.

 

   Recortamos el casco, ya muy largo y saneamos la zona cornificada, que presenta muy buen aspecto. Se hierra con un herraje adaptado a la infosura crónica y se recubre el tejido cornificado con una leve capa de resina acrílica Equilox.

 

   El caballo pasa ahora a disposición de su herrador habitual, que lo herrará de acuerdo a la infosura crónica que padece. En lo relativo a su operación de queratoma, ha sido un éxito total. Los queratomas fueron extirpados y el casco se regeneró adecuadamente. Lástima que se hayan complicado las cosas con una infosura, que recordemos, fue provocada por mala gestión de la alimentación del caballo.