Síndrome navicular o podotroclear.

  

 

Antes de hablar sobre el síndrome del navicular es preciso hacer un breve recuerdo anatomo-fisiológico sobre el dedo del caballo.

   En el dedo del caballo tenemos tres huesos principales, a saber: hueso de la cuartilla o primera falange, hueso de la corona o segunda falange y hueso tejuelo o tercera falange. Además de estos tres huesos principales existen otros huesos accesorios, llamados sesamoideos. En la articulación de la caña con el hueso cuartilla están los sesamoideos proximales o simplemente sesamoideos. En la articulación del hueso corona con el hueso tejuelo (dentro del casco) esta el sesamoideo distal, mas conocido por hueso navicular. Se llama navicular por su parecido con una pequeña nave o barquichuela. Esta sujeto al hueso corona por los ligamentos suspensotes del navicular y al hueso tejuelo esta unido por el ligamento impar distal. Tiene dos caras o facetas que hacen articulación con los huesos corona y tejuelo y una cara que hace de superficie flexora con el tendón flexor profundo.

 

   Por otra parte sabemos que de los dos tendones que recorren la parte posterior de la caña ,uno, el tendón flexor superficial o perforado, al llegar a la altura del menudillo se divide en dos y se inserta en los laterales del hueso corona. El otro, el tendón flexor profundo, atraviesa al tendón superficial, SE APOYA EN EL HUESO NAVICULAR, y se inserta en la cresta semilunar del hueso tejuelo.

   He resaltado el hecho del apoyo del tendón flexor profundo en el hueso navicular, porque una de las misiones de dicho hueso es de servir como apoyo o polea al tendón. El hueso tiene una superficie flexora muy lisa y muy lubricada por donde corre el tendón. Por varios motivos, la superficie del hueso navicular puede experimentar cambios; la superficie se erosiona y las estructuras del hueso pueden sufrir una degeneración extensa. A veces los cambios van acompañados de alteraciones en el tendón flexor profundo: engrosamiento, lesiones en su vaina, y en casos graves, adherencias del tendón al hueso navicular.

   Los caballos que sufren estas alteraciones, visibles en una radiografía, quedan cojos de por vida. En las formas iniciales ,el caballo procura descargar el peso apoyando con las lumbres, a fin de no presionar el hueso navicular, que esta justo debajo de la ranilla. Para ello acorta la zancada, y en vez de apoyar plano, apoya primero las lumbres y después el talón. A medida que avanza la enfermedad observamos comportamientos tales como avanzar una mano o estirarse el caballo como si quisiera tenderse. Estas posturas disminuyen la presión que hace el tendón profundo sobre la superficie del hueso dañada, lo que ocasiona un dolor apreciable.

   La gente profana cree que el caballo esta ?abierto de los pechos?.La causa real es que una lesión en uno de los huesos mas pequeños del cuerpo, envía al matadero al caballo mas brioso y mas valioso que pueda haber. Es triste ver caminar a un caballo con un síndrome de navicular en estado avanzado; cabeza agachada, pasos vacilantes e inseguros. Cada paso es un autentico sufrimiento.

   Las causas principales por las que se originan las podotroclitis son:

   -Trabajar a los potros en edades tempranas, cuando aun las estructuras óseas no están debidamente consolidadas. Domar un potro a los dos años y medio o tres años suele acarrear que a los cinco o seis años empiece a dar señales de síndrome de navicular.

   -Malos aplomos y malos herrajes. Los potros o caballos que están descalzos y corriendo por el campo con las lumbres largas y los talones desgastados, están sobreesforzando la articulación del navicular. Los intervalos demasiado largos entre herrajes provocan el mismo problema. Algunos entrenadores piensan que el caballo de carreras o los trotones avanzan mas si tienen el pie largo. Esta creencia, además de no tener fundamento biomecánico alguno, condena a estos animales a la invalidez prematura.

   -Trabajo en suelo muy duro. Las largas marchas sobre asfalto, las carreras de resistencia en terrenos muy duros y los trotes alargados en superficies duras, castigan enormemente la superficie del tendón y la del hueso. En el salto, el momento en que el caballo aterriza y el momento en que se impulsa sobre los posteriores para salir del obstáculo, el tendón profundo puede llegar ha hacer una presión cercana a los ochenta kilogramos por centímetro cuadrado sobre la superficie del hueso navicular.

   A medida que avanza la enfermedad, el dolor hace que por un mecanismo reflejo, los vasos sanguíneos se cierren, aportando menos nutrientes a la zona y atrofiándola. Por este motivo, los cascos enfermos presentan un aspecto empequeñecido y atrofiado. La materia cornea es dura, poco elástica y de mala calidad.

   Como la mayoría de las enfermedades degenerativas, las cojeras son en frio. El animal sale de la cuadra cojo, al trabajar y calentar ,el dolor disminuye, para aparecer al cesar el trabajo con mas insidia. La calidad de vida de estos animales es mala.

   TRATAMIENTO PALIATIVO, SI—-CURACION , NO

   Las enfermedades degenerativas como la que aquí tratamos son, desgraciadamente incurables. Las lesiones avanzan imparablemente. Lo único que se puede hacer es tratar de frenarlas y proporcionar la mejor calidad de vida posible al caballo.

   Como remedios medicamentosos se suelen utilizar:

   -Analgésicos y antiinflamatorios como la aspirina, la fenilbutazona y últimamente el flunixin (finadyne)

-Drogas que mejoran la irrigación sanguínea de la zona, como Isoxsuprine o warfarina.

   -Infiltraciones de corticoides, para mejorar la inflamación y el dolor.

   -Infiltraciones de ácido hialurónico, para paliar la destrucción del cartílago.

  -Neurectomías y bloqueos nerviosos.

 

   El herrado de estos animales ha de ir orientado siempre a facilitar una comodidad y un confort al caballo. Un buen herraje puede mejorar mucho la calidad de vida del enfermo, NUNCA CURA LA ENFERMEDAD.

   Sabemos que el momento álgido del dolor es justo cuando el animal esta en medio de la fase de apoyo. El caballo, al trote, primero apoya los talones, después la parte central del casco y por ultimo las lumbres. Al apoyar los talones le duele porque comprime la ranilla ,y ésta comprime al tendón profundo contra el hueso navicular. En el momento de apoyo en las lumbres, que es el momento de máxima tensión del tendón profundo, es también el momento de mayor dolor. Por tanto el herraje ira encaminado a los siguientes puntos:

   -Las herraduras cerradas, bien de barra, bien de huevo, distribuyen correctamente el peso por todo el perímetro plantar, lo que ayuda a evitar desigualdad en las cargas y las presiones que se ejercen sobre las estructuras vivas internas. Además no permiten que la ranilla soporte presiones derivadas del suelo, como pisar piedras u otros objetos.

   -Las herraduras con mucho ?rolling? en las lumbres facilitan el despegue del pie, acortando el brazo de palanca y disminuyendo así el momento critico de tensión entre el hueso y el tendón. Son especialmente útiles las herraduras con la lumbre truncada,(NBS)-

   -Las herraduras entalonadas. Al levantar los talones, pretenden aliviar la presión ejercida por el tendón o la propia presión del tendón.

   En los primeros síntomas de esta enfermedad, los caballos suelen responder bien a un buen herraje. Lo malo es precisamente eso; conseguir un buen herraje."

 

   Ya han transcurrido algunos años desde que escribí este articulo como respuesta a una pregunta de un foro. Desde entonces, pocas cosas han cambiado pero muy importantes. Los caballos siguen teniendo el navicular en el mismo sitio y se siguen lesionando por las mismas causas, pero los métodos de diagnostico y el tratamiento ya no son los mismos. Estos avances tan importantes en la lucha contra el síndrome de navicular o síndrome podotroclear se deben principalmente a tres factores; Los trabajos de Denoix, la radiografía digital directa y la ecografía digital.

 

   Jean Marie Denoix, veterinario francés, profundizó en el estudio de la anatomía y la fisiología de tendones y ligamentos en el pie del caballo. Gracias a su trabajo conocemos mucho mejor el funcionamiento de las estructuras vivas del interior del pie y como interactúan entre ellas. Es un referente mundial en esta especialidad.

 

   La moderna radiología digital y la ecografía digital han supuesto un avance importantísimo en el estudio del pie y en el reconocimiento de las enfermedades que lo afectan. Gracias a la calidad excepcional de las imágenes obtenidas por estos medios, mas parecen fotografías del interior del pie que placas radiográficas. A titulo de prueba, basta mirar la fotografía de portada. Una radiografía de esta calidad era algo impensable hace unos años.

 

   Todos estos avances científicos han permitido desglosar lo que hasta hace poco se denominaba síndrome navicular o podotroclear. Este síndrome era una especie de cajón de sastre donde se metían todas las posibles enfermedades que se producían en la zona del navicular, y que presentaban los mismos síntomas y solían responder al mismo tratamiento. Hoy día se pueden diferenciar varias enfermedades dentro de lo que antes era considerado un síndrome navicular..

 

   -Naviculitis o degeneración de la superficie flexora del hueso navicular.

 

   -Cavitaciones en la superficie flexora, los conocidos chupa chups.

 

   -Alteraciones del patrón trabecular del hueso. Gracias a la gran calidad de las radiografías se pueden apreciar cambios en las trabéculas del hueso, que indican desmineralización o estrés del mismo.

 

   -Desmitis o inflamación en los ligamentos relacionados con el navicular, a saber, el ligamento suspensor del navicular, el ligamento impar distal con sus dos ramas (Denoix) y los ligamentos colaterales del navicular.

 

 

   -Calcificación, remodelación o degeneración de las inserciones óseas de cualquiera de  estos ligamentos.

 

   -Alteraciones de la superficie del tendón flexor profundo a su paso por el hueso navicular, calcificaciones o adherencias.

 

   -Alteración de la inserción del tendón flexor profundo en el hueso tejuelo, ya por desmineralización o lisis del hueso o calcificación del tendón.

 

   Todas estas enfermedades pueden presentarse solas o combinadas unas con otras, siendo lo mas común que haya dos o mas patologías involucradas en el síndrome podotroclear. Y como es lógico, cada enfermedad o combinación de enfermedades tiene un tratamiento ,ya veterinario, ya de herraje, distinto para cada enfermedad. Esta disparidad explica el porque algunas fórmulas de herraje funcionaban bien en un caballo, en tanto que eran contraproducentes en otro. El correcto diagnostico del problema es fundamental para poder abordar correctamente y con expectativas de éxito el tratamiento de un síndrome podotroclear.

 

   Para ilustrar este articulo presentamos el caso de Merlin, un caballo castrado de ocho años que se presenta al examen con una cojera evidente al paso en su mano izquierda. El veterinario Joaquín Agüeros realiza un neurobloqueo bajo con resultado positivo y el caballo deja de cojear al instante. Como se ha descartado la presencia de un absceso, las sospechas se encaminan hacia un síndrome  podotroclear, así que se hacen una serie de radiografías y ecografías.

 

 

   Gracias a la gran calidad de la radiografía digital directa podemos observar los mas mínimos detalles de los huesos y cartílagos, siendo tal la calidad de las mismas que incluso podemos apreciar la silueta del tendón flexor profundo, que aparece señalado por una flecha negra en la fotografía superior.

 

   En esta radiografías se aprecian, a primera vista, un eje casco cuartilla roto hacia atrás, que provoca una serie de desordenes asociados en todo el  pie del caballo.

   -La flecha naranja nos muestra una disminución del espacio interarticular entre los huesos cuartilla y corona, con cambios en el cartílago y el el hueso, provocados por la presión excesiva.

 

   -La flecha amarilla señala una perdida total del espacio interarticular entre el hueso corona y la apófisis extensora del hueso tejuelo. Aqui los huesos ya estan rozando entre si y esto produce dolor. También hay remodelación del hueso y se ven picos en el mismo.

 

   -La flecha azul indica la cresta semilunar, que es la inserción del tendón profundo en el hueso tejuelo. Hay lisis o destrucción del hueso, que aparece en la radiografía en negro cuando debiera ser tan blanco como a los lados.

 

   -La flecha roja apunta al ligamento impar distal del hueso navicular, que aparece calcificado y con un trozo suelto, o entesiofito.

 

   -La flecha verde indicando el hueso navicular. La superficie flexora del mismo aparece degenerada. Todo el hueso aparece blanquecino y calcificado, lo que indica problemas de irrigación sanguínea en el mismo. También ha desaparecido el espacio interarticular entre el navicular y el hueso corona, producido por la gran tensión que ejerce el tendón profundo sobre el navicular.

 

   -La flecha morada apunta a una remodelación del borde del navicular, en la inserción del ligamento colateral del navicular.

 

   Diagnóstico; SINDROME PODOTROCLEAR GRAVE.

   Pronóstico ; RESERVADO ( que significa,"vamos a ver como evoluciona el asunto")

 

   ¿Porqué ha sucedido esto? Todo o casi todo tiene su origen en el aplomado del caballo, que ha determinado un eje casco cuartilla roto hacia atrás. Este mal aplomado puede tener un origen natural, es decir, el caballo tiene una conformación defectuosa, o bien sobrevenido, se le ha estado aplomando incorrectamente. También puede tener ambas causas, el caballo es defectuoso de nacimiento y no se ha sabido gestionar correctamente su problema de aplomo.

 

   Cuando el caballo está aplomado correctamente, hay un equilibrio natural entre todas sus estructuras, huesos, tendones y ligamentos. Cuando este equilibrio se rompe, algunas estructuras se ven de repente soportando una presión que no pueden aguantar, y se rompen o enferman. En el caballo normal, los espacios entre los huesos son uniformes y cada ligamento soporta la fuerza que le toca sin problema. Al romperse el eje hacia atrás, una parte de la articulación se ve comprimida con el resultado de que el cartílago se degenera y los huesos comienzan a rozar uno con otro y se inicia la artrosis.

 

   En un pie con el eje casco cuartilla roto hacia atrás, los ligamentos suspensor del navicular y ligamento impar distal del navicular se ven sometidos a una tensión anómala y excesiva, con el resultado de que se enferman. En unos casos se rompen, en otros casos se calcifican. En alguno mas, la tensión es tan grande que arrancan la inserción con el hueso, provocando artritis y remodelación ósea. En el caso de Merlin, el impar distal se ha calcificado y se ha roto un pedacito. En el suspensor del navicular se ha desgarrado la inserción y el hueso está remodelándose, como si fuese una sobremano en el hueso navicular.

 

   En un pie con el eje casco cuartilla roto hacia atrás, el tendón flexor profundo ejerce una presión tan grande contra el hueso navicular que lo aplasta contra el hueso tejuelo y el hueso corona. Este hueso se ve tan presionado que no puede fluir la sangre correctamente por su interior. El tejido trabecular de su interior se calcifica, es decir, se muere y puede llegar a romperse el hueso (fractura de navicular).Por otra parte, la superficie flexora, la que está en contacto con el tendón, no puede nutrirse y degenera, produciéndose cavitaciones (chupachups).

 

   El tendón flexor profundo tampoco sale de rositas de esta situación. Al estirarle hacia atrás, la superficie que contacta con el navicular se daña,.produciendo llagas y roturas en el mismo. También son frecuentes las adherencias entre el tendón y el hueso, que disminuyan la movilidad.

 

   Debido a esta tensión tan grande, las inserciones del tendón en el hueso tejuelo se desgarran  y producen lisis o destrucción del hueso.

 

 

   Si bien hasta hace bien poco era totalmente imposible obtener ecografías del interior del pie, con los nuevos equipos, mas potentes y sofisticados se pueden obtener imágenes de de la bolsa podotroclear a través de la ranilla. Para ello, el herrador debe de recortarla bien a fondo y dejando una superficie bien plana para el apoyo correcto de la sonda.

 

   En la foto vemos una de las ecografías que se hicieron para valorar el daño de la inserción del tendón flexor profundo en el hueso tejuelo.

 

 

   El tratamiento del síndrome navicular o podotroclear descansa sobre tres pilares básicos:

 

   -Reposo absoluto durante los primeros días y paseos de la mano al paso y por terreno liso y duro.

 

   -Un herraje adaptado a cada momento del tratamiento, que corrija en lo posible las causas que dieron origen al problema y faciliten después su recuperación. En estos casos mas que en ningún otro, ha de ser un herraje evolutivo, que cambia con dependencia del caso. Así, el herraje puede ir encaminado a aliviar alguno de los síntomas, aunque pueda no ir tan bien para otro problema. Es cuestión de prioridades y por eso ha de ser minuciosamente programado entre el herrador y el veterinario.

 

   -Inyección in situ de antiinflamatorios, analgésicos y protectores-regeneradores de los cartílagos que recubren el hueso. Son las conocidas "infiltraciones". Mediante una aguja guiada por radiografía llegamos a la zona de la bolsa del navicular y depositamos los medicamentos, que se infiltran en todo el tejido circundante y van liberando lentamente los principios activos.

 

   El veterinario procede a realizar una infiltración de bolsa navicular a Merlin. Para ello, y tras una minuciosa limpieza y desinfección del espacio entre los bulbos del casco, introduce lentamente una larga aguja .Se van realizando radiografías para ver si la dirección es correcta y si ha penetrado lo suficiente.

 

 

   Habíamos visto que en la inserción del tendón extensor hay problemas por el roce de los huesos y la destrucción del cartílago. También aquí se va a realizar una infiltracion, auque como es lógico, la aguja no tiene que ser tan larga.

 

   Si nos fijamos bien en la fotografía, vemos como sale un liquido blanquecino por la aguja. Es el liquido sinovial de la articulación, prueba evidente de que la aguja ha llegado al interior de la articulación.

 

 

   Y se introduce el cóctel de medicamentos, vendando el pie a continuación para prevenir cualquier posible infección que pudiera penetrar a través del pinchazo. Es el mayor inconveniente de las infiltraciones y por ello hay que hacerlas con el mayor grado de asepsia posible. Una infección en la bolsa del navicular es un gravísimo problema que puede poner en peligro la vida del caballo.

 

   Algunos veterinarios prefieren no herrar el mismo día de la infiltración para evitar posibles confusiones en caso de presentarse una cojera en los días posteriores. En este caso y por cuestiones logísticas, pues le herraremos a continuación, dado además que no es probable que el herraje le pueda hacer daño.

 

 

   Para este primer herraje hemos decidido que una herradura napoleónica de aluminio seria el mas adecuado. A nuestro juicio, el mayor de los problemas del caballo es la lisis del hueso tejuelo en la inserción del tendón flexor profundo y es el problema prioritario que debemos de tratar.

 

   Aunque ya con tan solo el aplomado correcto el cuadro del caballo debiera de mejorar, elegimos este tipo de herraje para que minimice la tensión del flexor profundo en el ultimo momento del tranco, que es cuando mas daño podría hacerle. (Denoix), Así, con esta herradura y el biselado de los callos, retrasamos el punto de breakover o despegue del casco hasta la vertical de la punta del hueso tejuelo.

 

   La anchura extra en la región de los talones y la estrechez de sus ramas, favorece que el pie bascule hacia adelante en el material de la cama del box, aliviando en la estación la tensión ejercida por el tendón sobre su inserción y sobre el navicular.

 

   Varios días después, el caballo ya no cojea al paso. Se le pasea de la mano por suelo firme y liso y ha mejorado su actitud, producto sin duda de la eliminación del dolor. En algunas semanas mas, renovaremos su herraje y se le realizaran nuevas radiografías para valorar los posibles avances en su recuperación.

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Transcurridas seis semanas se herró al caballo con unas herraduras napoleonicas y se planteó un programa de rehabilitacion consistente en paseos de la mano por terreno liso y firme durante quince dias.Tras esto y viendo la evolucion favorable del caso,se autorizó al propietario a montar al caballo y dar esos mismos paseos con cuidado y siempre al paso.Como complemento al paseo,se pidió al propietario que diese cuerda durante unos minutos observando cualquier muestra de claudicación y siempre al trote,nunca al galope.

Hoy se le ha vuelto a herrar con las herraduras de rock and roll.Durante todo este tiempo el caballo ha mostrado muy buena actitud,sin síntomas de dolor .Si se le suelta en el picadero,corre y galopa a sus anchas y sale a dar largos paseos por los alrededores.En principio,la evolución es satisfactoria.En el próximo herraje se realizarán radiografias de control.